电子病历系统 EMR
一、系统介绍
电子病历系统 EMR是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。我公司系统完全符合《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件。
二、基础功能
电子病历系统 EMR具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。电子病历的管理以建立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据安全。包括：用户授权功能、用户认证功能、使用审计功能、数据存储与管理功能、患者隐私保护功能、字典数据管理功能。
2.1用户授权功能
1.创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能；
2.为各角色、工作组和用户进行授权，并提供取消用户的功能，用户取消后保留该用户在系统中的历史信息。
3.创建、修改电子病历访问规则，根据业务规则对用户自动临时授权的功能，满足电子病历灵活访问授权的需要；
4.对用户权限加以时间限制的功能，超出设定的时间不再具有相应的权限。
5.提供记录权限修改操作日志的功能；
6.提供根据法律、法规的规定，对患者本人及其监护人、代理人授权访问部分病历资料的功能。
2.2用户认证功能
1.电子病历系统的使用者必须经过用户认证，至少支持用户名/密码、数字证书、指纹中的一种认证方式；
2.系统采用用户名/密码认证方式时，要求用户必须修改初始密码的功能，并提供密码强度认证规则验证功能，避免用户使用过于简单的密码；
3.设置密码有效期，用户使用超过有效期的密码不能登录系统；
4.用户多次登录错误时，限制该用户登录；
5.系统采用用户名/密码认证方式时，管理员有权限重置密码。
2.3使用审计功能
用户登录电子病历系统、访问患者电子病历时，自动生成、保存使用1.日志，并提供按用户追踪查看其所有操作的功能；
2.对电子病历数据的创建、修改、删除等任何操作自动生成、保存审计日志（至少包括操作时间、操作者、操作内容等），并提供按审计项目追踪查看其所有操作者、按操作者追踪查看其所有操作等功能。
3.预留对用户登录所用的数据证书进行审计的功能。
2.4数据存储与管理功能
1.支持对各种类型的病历资料的转换、存储管理，并采用公开的数据存储格式，使用非特定的系统或软件能够解读电子病历资料；
2.提供按标准格式存储数据或将已存储数据转换为标准格式的功能；处理暂无标准格式的数据时，提供将以私有格式存储的数据转换为其他开放格式数据的功能；
3.在存储的电子病历数据项目中保留文本记录；
4.提供电子病历数据长期管理和随机访问的功能；
5.具有电子病历数据备份和恢复功能；当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用；
6.具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制。
7.以适当的方式保存完整医疗记录，能够以原有样式再现医疗记录；
8.当超出业务规则规定的时限或场景时，禁止再修改医疗记录的功能；
2.5患者隐私保护功能
1.对电子病历设置保密等级的功能，对操作人员的权限实行分级管理，用户根据权限访问相应保密等级的电子病历资料。授权用户访问电子病历时，自动隐藏保密等级高于用户权限的电子病历资料；
2.当医务人员因工作需要查看非直接相关患者的电子病历资料时，警示使用者要依规定使用患者电子病历资料。
3.提供对电子病历进行匿名化处理的功能。
2.6字典数据管理功能
1.提供各类字典条目增加、删除、修改等维护功能；
2.提供字典数据版本管理功能，字典数据更新、升级时，应当确保原有字典数据的继承与使用。
三、主要功能
电子病历创建功能：为患者创建电子病历，必须赋予患者唯一的标识号码，建立包含患者基本属性信息的主索引记录，确保患者的各种电子病历相关记录准确地与患者唯一标识号码相对应。包括：电子病历主索引创建功能、电子病历查重合并功能。
患者既往诊疗信息管理功能：电子病历系统应当提供患者既往诊疗信息的收集、管理、存储和展现的功能，使医护人员能够全面掌握患者既往诊疗情况。包括：既往疾病史管理功能、药物过敏史和不良反应史管理功能、电子病历系统应当能够按照类别完整展现患者既往疾病史、药物过敏史和不良反应史、门诊和住院诊疗信息等。
住院病历管理功能：住院病历管理功能主要为医疗、护理和检查检验结果等医疗电子文书提供创建、管理、存储和展现等功能支持。包括：住院病历创建功能、住院病历录入与编辑功能、住院病历记录修改功能、病历模板管理功能、护理记录管理功能。
医嘱管理功能：医嘱管理主要对医嘱下达、传递和执行等进行管理，重点是支持住院及门（急）诊的各类医嘱，保障医嘱实施的正确性，并记录医嘱实施过程的关键时间点。包括：医嘱录入的一般功能，适用于所有类型的医嘱（含门（急）诊各类处方和医嘱）、药物治疗医嘱（含门（急）诊处方）录入功能、检查检验类医嘱录入和处理功能、医嘱处理与执行功能、医嘱模板管理功能。
检查检验报告管理功能：检查检验报告管理功能主要为各类检查、检验报告的采集、修改、告知与查阅、报告内容展现以及外院检查检验报告管理功能等提供支持。
电子病历展现功能：病历展现功能是以直观、有效、便捷的方式展现患者的病历资料，为医护人员全面、有效掌握患者的病历资料提供支持。包括：病历资料的整理功能、病历资料的查询功能、电子病历的浏览功能、电子病历的展现功能、电子病历的打印/输出功能。
临床知识库功能：临床知识库功能为医师开具医嘱、诊疗方案选择等提供辅助支持。临床知识库应用的重点是辅助医师实施正确的诊疗措施，提供主动式提示与警告，规范诊疗行为。包括：临床路径管理知识库功能、临床诊疗指南知识库功能、临床资料库功能、合理用药知识库功能、医疗保险政策知识库功能、对知识库提示执行情况记录功能。
医疗质量管理与控制功能：电子病历系统通过对病历数据的汇总、统计与分析，在病历质量管理与控制、合理用药监管、医院感染监测、医疗费用监控和高值耗材监控等方面为医疗质量管理与控制提供信息支持。
四、扩展功能
1.电子病历系统接口功能：电子病历系统应当支持临床科室与药事管理、检查检验、医疗设备管理、收费管理等部门之间建立数据接口，逐步实现院内数据共享，优化工作流程，提高工作效率。包括：药事管理系统接口、检查检验系统接口、医疗设备管理接口、收费管理系统接口、特定疾病病例(如传染病病例)信息上报。
2.电子病历系统对接功能：电子病历系统与区域医疗信息系统对接、与居民电子健康档案信息系统对接、与新农合信息系统对接。
1)提供与区域医疗信息系统共享本系统电子病历的功能。
2)提供区域医疗信息系统中，患者医疗记录共享的功能。
3)提供与居民电子健康档案信息系统共享本系统电子病历的功能。
4)提供与居民电子健康档案信息系统对接，经授权后可以实时调用患者有关居民电子健康档案信息。
5)提供与新农合信息系统对接，因医疗费用结算审核需求，经授权后可以定时调用本系统电子病历的功能。
